Медицина и здоровье

24.11.2018 07:22
Из записной книжки начальника ЛОР-отделения

Из записной книжки начальника ЛОР-отделения

Из записной книжки начальника ЛОР-отделения

В настоящее время большинство исследователей датой зарождения отечественной авиационной медицины считают 14 июля 1909 года. Именно в этот день Всероссийский аэроклуб вынес постановление: «признать необходимым разрешить желающим членам аэроклуба совершать полеты только лишь при условии их медицинского освидетельствования». Аварии и катастрофы воздушных шаров и аэропланов, гибель аэронавтов и пилотов, кислородное голодание и воздушная эйфория, укачивание и ряд других немаловажных факторов заставили задуматься о безопасности полетов.
 
ЭКСКУРС В ИСТОРИЮ

В начале 1911 года российское военное ведомство опубликовало приказ № 481 с «Расписаниями болезней и физических недостатков, препятствующих службе офицеров, нижних чинов и вольнонаемных механиков в воздухоплавательных частях на аэростатах и аэропланах». Одновременно была создана и первая врачебно-летная комиссия.
Выходу в свет этого важного документа, по мнению некоторых ученых, предшествовали исследовательские работы выпускника Императорской  Военно-медицинской академии, молодого военного врача Владимира Игнатьевича Воячека. В 1908 году он впервые в мировой практике использовал ускорения Кориолиса для точного измерения вестибулярной чувствительности и предложил и обосновал метод нистагмографии. Высказывал мнение о том, что покорители неба должны иметь устойчивый к факторам полета вестибулярный аппарат. Спустя год он разработал теорию укачивания. Уже тогда стало ясно, что при проведении предполетной подготовки пилотов без участия лор-врачей уже не обойтись.
Вот почему в начале двадцатого столетия были предприняты первые, робкие шаги на пути организации врачебно-летной экспертизы. Военный врач С.П. Мунт — изобретатель известной в России и за ее пределами санитарной повозки образца 1913 года — настойчиво добивался внедрения в практику воздухоплавания и военной авиации медицинского освидетельствования и предполетного осмотра врачом аэронавтов и летчиков. С современных позиций его требования к военному ведомству выглядят вполне понятными: практика покорения высоты с катастрофами и авариями, гибелью воздухоплавателей требовала привлечения медицинских специалистов как к обследованию пилотов при подготовке, так и допуску их к полету. Требовалась также и необходимость присутствия лекарей при осуществлении этих мероприятий.
 

Однако основным пусковым механизмом для выделения в структуре военной медицины авиационного направления все же стали Первая и Вторая мировые войны. С началом боевых действий в августе 1914 года остро обозначилась проблема, как полностью исключить призыв в авиацию лиц, непригодных по состоянию здоровья для прохождения в ней службы. Не потому ли именно в этот период военные врачи стали придавать важное значение всесторонней оценке состояния здоровья кандидата, изучению работы сердечно-сосудистой системы, как в повседневной жизни, так и при возможном возникновении экстремальных ситуаций в ходе полета. Особая роль в тот период отводилась проверке вестибулярного аппарата и слухового анализатора, оценке  психического состояния пилота.
В годы Великой отечественной войны продолжилось дальнейшее формирование такого раздела военной медицины как авиационная медицина. В своих воспоминаниях главный  маршал авиации А.Е Голованов пишет: «Именно у нас, в АДД, зародилась, как известно, появилась и космическая медицина. Начало официального существования авиационной медицины было положено врачебным персоналом Авиации дальнего действия и утверждено на самом высоком уровне. Когда среди нашего летного состава, среди здоровых людей, признанных годными для службы в авиации, стали появляться не совсем понятные для нас рецидивы резкого повышения кровяного давления, а также некоторые другие, с точки зрения медицины не совсем объяснимые явления, у нас встал вопрос о том, что нужно создать какое-то подразделение или организацию, которая специально бы занялась вопросами изучения труда летчика. Постольку дело это было новое, а в необходимости создания такой организации с течением времени мы убедились; я решил посоветоваться с Ефимом Ивановичем Смирновым, возглавлявшим медицинскую службу в Красной Армии. Однако, выслушав меня, он сказал, что не видит никакой необходимости в выделении специального раздела авиационной медицины в самостоятельную службу и что достаточно тех врачей, которые имеются в наших частях и соединениях. Я не согласился с Ефимом Ивановичем в этом вопросе и высказал все же желание создать у себя в АДД, отдел авиационной медицины, на что Смирнов мне ответил — если я все же буду докладывать этот вопрос и настаивать на организации такого отдела, то должен буду сказать, что обговаривал этот вопрос с ним, и он категорически возражает.
Некоторое время спустя, еще и еще раз подумав — не ошибаемся ли мы в желании поставить вопрос об организации в авиации или хотя бы у нас в АДД, специального отдела авиационной медицины, я доложил этот вопрос Сталину, подробно рассказав ему, чем вызвана такая постановка вопроса и что руководство медицинской службы в армии возражает против этого. Зная, как реагирует Верховный на обоснованные новшества в том или ином деле, я был уверен, что он санкционирует это нововведение. Так и получилось.
Создание отдела авиационной медицины в АДД было санкционировано. Так получила права гражданства новая отрасль медицины, существование которой сейчас считается само собой разумеющимся, понятным и совершенно необходимым».
Весомый вклад в укрепление научного фундамента и совершенствование авиационной, а в последующем и космической медицины внесли ученые ВМА имени С.М. Кирова. Речь пойдет о бывших руководителях кафедры оториноларингологии академии — Заслуженном деятеле науки РСФСР,  академике АМН СССР, Герое Социалистического Труда генерал-лейтенанте медицинской службы В.И. Воячеке и докторе медицинских наук, профессоре, Заслуженном деятеле науки РСФСР и лауреате Ленинской премии К.Л. Хилове.
 

В предвоенные годы эти ученые активно и целенаправленно изучают физиологию вестибулярного аппарата и слухового анализатора, патогенез воздушной болезни, влияние резких перепадов барометрического давления на организм человека и их переносимость. Занимаются разработкой мероприятий по профилактике авиационной шумовой травмы. В 1936 году по их инициативе на кафедре создается первая центрифуга для человека, а несколько позже на кафедре физиологии — первая специальная баролаборатория.
В 1935 году имя Владимира Игнатьевича Воячека было присвоено кафедре ЛОР-болезней ВМА имени С.М. Кирова.
В 1939-м в СССР вышел первый учебник по авиационной медицине, одним из редакторов которого являлся Воячек. Под руководством последнего были разработаны нормативы отбора в авиацию и на флот, созданы методики исследования вестибулярного аппарата, применяемые и сегодня при отборе летчиков и космонавтов, предложены меры по предупреждению профессиональных заболеваний военного и мирного времени.
Константин Львович Хилов прежде всего знаменит своими научными трудами в области лабиринтологии — науке о вестибулярном аппарате, имеющими огромное значение для развития авиации, а в последующем и для подготовки к космическим полетам. Он сконструировал известные в мире специальные качели, которые состоят из четырех параллельных и подвижных брусков, к которым прикреплена еще и доска с сидением, куда усаживали испытуемого. Благодаря такому устройству качели при своих раскачиваниях оставались все время параллельными полу, поднимаясь над ним и опускаясь то выше, то ниже. Такой способ укачивания в настоящее время является обязательным для определения пригодности к летной службе, а также при отборе кандидатов в космонавты и членов будущих космических экипажей. Константин Львович совместно с В.И. Копаневым изучают влияние кратковременной невесомости, воспроизводимой на самолетах-лабораториях, на функциональное состояние и работоспособность будущих исследователей космоса.
И еще. В.И. Воячек привлек внимание к большой значимости ускорений Кориолиса в развитии симптомокомплекса укачивания в космическом полете, что вызывает раздражение всех трех полукружных каналов и дает большой активационный эффект. К.Л. Хилов считал, что при этом более четко проявляются реципрокные взаимодействия между отолитовым прибором и системой полукружных каналов.
После окончания Великой Отечественной войны К.Л. Хилов и некоторые другие ученые ВМА имени С.М. Кирова активно занимаются обстоятельной разработкой комплекса мероприятий по организации медицинского обеспечения скоростных полетов, изучением влияния ускорений на функцию вестибулярного аппарата. Это было непосредственно связано с освоением летным составом реактивной авиации.
 
МНОГОПРОФИЛЬНЫЙ АВИАЦИОННЫЙ ГОСПИТАЛЬ

Как известно цена победы в воздушных боях и сражениях определяется не только безвозвратными санитарными потерями (СП) летчиков и экипажей, но достаточно частой их гибелью в результате летных происшествий. Порою даже легкие ранения зачастую не позволяли управлять самолётом и вели к потере авиационной техники и человеческих жизней.
В начальный период Великой Отечественной войны (да и в последующие годы) в структуре СП преобладали ранения головы, верхних и нижних конечностей, туловища, большой удельный вес занимали еще и ожоги.
Плюс небоевые потери: инфекционные болезни, патология системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения, мочеполовых органов, заболевания кожи и подкожной клетчатки, полученные на земле различные травмы. И все же значительное место в структуре общих авиации занимали безвозвратные потери.
Плюс достаточно низкий уровень боевого мастерства летных экипажей, обусловленный форсированием роста количества авиационных кадров в ущерб качеству их подготовки. Кроме того, летный состав в ту пору был слабо обучен к полетам в непростых метеоусловиях и ночью, а также сложным видам маневра в воздухе, что порою также приводило к гибели летчиков и экипажей. А, как известно, хорошая подготовка авиаторов —  залог безаварийного проведения полетов.
Все это вместе взятое подвигли помощника начальника Главного военно-санитарного управления РККА по ВВС, бригврача Леонида Германовича Ратгауза тщательно изучить действия военной авиации в начальный период Великой Отечественной войны и проанализировать статистику боевых и небоевых санитарных потерь, соматических заболеваний летного состава, технического и обслуживающего персонала. В результате он пришел к выводу о необходимости создания головного многопрофильного авиационного госпиталя для лечения раненых и больных и скорейшего возвращения их в строй. В 1946 году он свой фронтовой опыт изложил в монографии «Некоторые вопросы организации медицинского обеспечения боевых действий ВВС Красной Армии».
И вскоре идея Леонида Германовича о включении в систему лечебно-эвакуационных мероприятий дополнительной структуры стала реальностью: 7 мая 1942 года, на базе эвакогоспиталя № 2901 ВЦСПС, усиленного клинической группой и 8-м отделом Института авиационной медицины ВВС РККА, был создан Авиационный госпиталь Московского фронта противоздушной обороны на 300 коек. В его состав входило пять отделений: хирургическое на 180, терапевтическое — на 40, психоневрологическое — на 40, офтальмологическое — на 20 и оториноларингологическое — на 20 коек.
При госпитале начала работу врачебно-летная комиссия, целью которой являлось определение степени годности как для возвращающихся в строй летчиков, так и направляемых из Главного управления ВВС РККА для освидетельствования военнослужащих. Именно в данный период жизнь потребовала совершенствования существующей системы организации медицинского обеспечения авиации и комплектования ВВС личным составом. Кроме того, впервые в военно-медицинской практике было положено начало формированию централизованной лечебно-эвакуационной системы и врачебно-летной экспертизы (ВЛЭ).
Забегая вперед, хочу особо подчеркнуть, что в нашем госпитале был научно обоснован метод вынесения индивидуальных решений в практике ВЛЭ. Благодаря этому стало возможным в период Великой Отечественной войны существенно повысить число возвращенных в боевой строй летчиков, а в дальнейшем, в мирное время, на научной основе пересмотреть и основные требования к состоянию здоровья летного состава реактивной авиации.
В последующие  годы госпиталь в силу объективных причин неоднократно менял свое название: в июле 1943 года он стал Центральным авиационным госпиталем: в 1946-м — Центральным научно-исследовательским авиационным госпиталем; 1982-м — Центральным военным научно-исследовательским авиационным госпиталем; в 1999-м — Центральным военным клиническим авиационным госпиталем.
Попутно надо заметить, что большую роль в сохранении летных кадров во время Великой Отечественной войны сыграли не только наше лечебное учреждение, но и сеть авиационных госпиталей, развернутых при воздушных армиях.  
В своей книге «На тропах Вселенной» основоположник космической биологии и медицины, доктор медицинских наук, профессор, Лауреат государственной премии СССР полковник Владимир Иванович Яздовский отмечал: «Отдел отбора и подготовки космонавтов (Института авиационной и комической медицины. — Прим. авт.) совместно с Центральным военным научно-исследовательским авиационным госпиталем (ЦВНИАГ) и Центральной врачебно-летной комиссией – ЦВЛК… приступил к уточнению и разработке требований к состоянию здоровья космонавтов и системы их подготовки. …В июне 1959 года нашим коллективом в содружестве с ЦВНИАГ и ЦВЛК была разработана первая инструкция по отбору космонавтов».
С октября 1959 года госпиталь приступил к первому стационарному этапу отбора кандидатов в космонавты. К нему были привлечены 11 наших специалистов, в числе которых находится и представитель отделения И.И. Брянов. Обследование проводилось в два этапа. На первом из них предусматривалось  клиническое обследование в объеме врачебной экспертизы лиц летного состава сверхзвуковой истребительной авиации, на втором — психофизиологическое обследование. Для этого в сжатые сроки были разработаны новые психологические тесты, методы и формы психофизиологической подготовки. Плюс целый ряд проб-нагрузок с целью выявления скрытой недостаточности или пониженной устойчивости организма к воздействию отдельных, специфических для летной работы факторов. Кандидатов, допущенных ко второму этапу, обязательно осматривали главные специалисты Министерства обороны СССР.
Кроме углубленных медицинских обследований, анализов, физикальных методов обследования кандидатов в космонавты подвергали еще и нагрузочным пробам на вибростенде и центрифуге, в барокамере, которую, кстати, вывезли из поверженной фашистской Германии. Проходили они еще и проверку в термической камере, в которой их ждали серьезные испытания — нахождение в ней от получаса до двух часов в одежде при температуре 70 ˚С и влажности до 10%. Процедура выполнялась девять раз, чтобы объективно оценить рост переносимости высоких температур. Плюс изучение устойчивости к гипоксии, ускорениям разного направления и другие тесты.
Особое значение придавалось тренировкам, направленным на укрепление вестибулярного аппарата. Для каждого кандидата составляли индивидуальную программу. При тренировках использовали батут, качели Хилова, кресло Барани, рейнское колесо, а также специальные стенды, позволяющие балансировать на неустойчивой опоре, комбинировать вращение и балансирование, создавать так называемые «оптокинетические раздражения» — мелькающие объекты в поле зрения. Обследование занимало в среднем два месяца.
В сентябре 1959 года приказами Главкома ВВС и начальника ЦВМУ была создана Главная медицинская (по другим данным — специальная военно-врачебная. — Прим. авт.) комиссия для вынесения экспертных заключений по результатам стационарного обследования космонавтов. Ее научными консультантами стали академики АМН СССР Н.С.Молчанов, В.В.Парин и А.Л.Мясников.
В 1960 году при госпитале было организовано клинико-физиологическое отделение на 70 коек. С тех пор обследование космонавтов и летного состава переместилось именно сюда. При необходимости привлекались необходимые специалисты. Начальниками отделения в разные годы были профессионалы своего дела — полковники медицинской службы Федоров, В.М Тарновский, А.П. Иванчиков и В.М. Меркулов.  
Постановлением Совета Министров СССР от 30 апреля 1981 года на госпиталь был возложен отбор кандидатов в космонавты, их ежегодное освидетельствование, а также госпитального обследование перед освоением новых космических программ. В последующие годы коллектив госпиталя продолжал работу по совершенствованию системы отбора с учетом новых задач и специальностей космонавтов (женщины — космонавты, космонавты-исследователи, бортинженеры). Значительная работа была проведена по отбору космонавтов-исследователей по программе «Интеркосмос».
Более подробные сведения о роли ЦВКАГ в создании и формировании системы отбора космонавтов можно прочесть в монографии «История отечественной космической медицины (по материалам военно-медицинских учреждений) под редакцией И.Б. Ушакова, В.С. Бедненко и Э.В. Лапаева, изданной в 2001 году Воронежским госуниверситетом.
 
О ВКЛАДЕ ВРАЧЕЙ ОТДЕЛЕНИЯ В РАЗВИТИЕ АВИАЦИОННОЙ И КОМИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ

О роли и значимости нашего отделения в системе отбора и обследования кандидатов в космонавты говорят следующие статистические показатели. По данным Ю.М. Деревянко, проходившим в ЦВКАГе  военную службу с 1993 по 2008 год, ЛОР-патология занимает первое место среди общей заболеваемости у 47,8% кандидатов летной и 50,9% —  нелетной профессии. Не потому ли особое место в нашей работе занимали и занимают вопросы оториноларингологической врачебной экспертизы, которая в свое время приобрела характер самостоятельных исследований.
Неоценимую помощь и поддержку в этом деле нам оказали такие видные специалисты в области авиационной медицины, как генерал-майоры медслужбы кандидат медицинских наук А.П. Попов и доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Куликовский соответственно. Немалый вклад в становление отделения как самостоятельной структуры внесли бывшие его начальники — полковники медицинской службы А.А. Ушаков и Заслуженный врач РСФСР А.Ф. Смирнов, который в дальнейшем стал главным отоларингологом ВВС, а также врач летной экспертизы госпиталя полковник медицинской службы И.Я.Борщевский.
В годы Великой Отечественной войны в оториноларингологическом отделении основным направлением в работе были лечение раненых и больных, медицинское освидетельствование летного состава, а также разработка новых и уточнение существующих методик по военной и летной экспертизе в развитие концепции, сформулированной в свое время советским ученым мирового уровня В.И. Воячеком. Разработкой документации по ЛОР-отбору военных летчиков и принятию экспертных решений в разные годы занимались В.В. Волгин, О.В. Накапкин, С.Р. Раскатова, А.Ф. Смирнов и А.Г. Шевченко.
В послевоенные годы большое внимание уделялось исследовательским работам. Кандидатские диссертации на тему «Значение вестибулометрии в практике врачебно-летной экспертизы» и «Значение барофункции в летном деле» защитили С.Р. Раскатова в 1954 году и спустя пять лет Н.И. Брянов. Несколько позже кандидатами медицинских наук стали бывший начальник нашего отделения А.Н. Гребенников и А.В. Решетников. Их работы были посвящены возможностям беспункционной контрасной полисинусографии в оценке состояния околоносовых пазух в клинике и врачебно-летной экспертизе; асимметрии и компенсации вестибулярных расстройств у пациентов с поражением ушного лабиринта соответственно.
Кроме того, наши специалисты Т.И. Ганьшина, О.В. Накапкин и С.Р. Раскатова выполнили ряд научно-практических работ. Предметов их интересов был достаточно широк: изучение проблемы профессиональной тугоухости, последствий перенесенной черепно-мозговой травмы, вестибулярных нарушений, пространственных иллюзорных расстройств у пилотов.
В 70-е годы прошлого века В.В. Волгин разработал новые методы исследования слухового анализатора при проведении ВЛЭ, создал кабинет аудиометрии.
Наши сотрудники в содружестве со специалистами Института авиационной и космической медицины, кафедры оториноларингологии и авиационной медицины Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова целенаправленно изучали воздействие на ЛОР-органы угловых и линейных ускорений, ускорений Кориолиса, перегрузок и перепадов барометрического давления, гипоксии и термического фактора. Оценивали влияние шума и вибрации, интенсивной операторской деятельности, вынужденной позы и монотонии, длительного ношения довольно тяжелого и относительно неудобного защитного оборудования (шлема, кислородной маски, скафандра, противоперегрузочного и высотно-компенсирующего костюмов) на организм летного состава. Совместными усилиями проводились экспериментальные работы в условиях моделирования физиологических эффектов невесомости.
В целом система отбора кандидатов в космонавты в госпитале была достаточно жесткой и в ЛОР-отделении, в частности. По мнению космонавта Г.С. Шонина, для верности требования к их отбору предусматривали «двойной, а может быть и тройной запас прочности». Ведь в тот период никто еще не знал, что ждет, с чем столкнется человек на околоземной орбите. И это не преувеличение. Предварительный отбор в частях и соединениях реактивной истребительной авиации прошли свыше 2 тысяч летчиков, а в наш госпиталь для обследования поступило только 206 человек. А первый отряд космонавтов, как известно, состоял из 20 кандидатов. И еще. Летом 1960 года из его состава была выделена группа из 6 человек, которые в первоочередном порядке начали проходить общекосмическую подготовку. В их числе был и лейтенант Ю.А. Гагарин.
Теперь несколько слов о космическом первопроходце. На комплексном обследовании в госпитале он находился с 7 октября по 4 ноября 1959 года. В результате ему был вынесен следующий вердикт: «Решением специальной ВВК (создан. Приказом Главкома ВВС и нач. ГВМУ МО № 00240 от 30.9.59)
Лейтенант Гагарин Юрий Алексеевич признан:
Здоров. Годен без ограничений к летной работе. Может быть допущен к III этапу подготовки. Обращается внимание на систолический шум функционального характера.
Секретарь спец. ВВК, полковник м/сл. Карпов Е.А.».
Послеполетное обследование Ю.А. Гагарина показало, что никаких неприятных ощущений вестибулярного характера он не испытывал. В то же время у него была обнаружена небольшая отечность слизистой носовой полости. Со стороны носоглотки, гортани и барабанных перепонок заметных отклонений от нормы не отмечено.
А.Г. Шевченко, В.Н. Решетников, В.В. Шехов, С.Р. Раскатова и другие врачи отделения участвовали в предполетном и послеполетном обследовании космонавтов с выездом на космодром Байконур, изучали влияние факторов космического полета на состояние ЛОР-органов и других функциональное систем организма человека.
По данным В.И. Яздовского, после полета Г.С. Титова программа отбора и подготовки космонавтов была пересмотрена «в сторону ее усложнения, поскольку в условиях невесомости могут иметь место нарушения скоординированности функционального взаимодействия всех органов чувств человека при доминирующей роли вестибулярного аппарата. Кроме того, отмечает ученый, «было выявлено, что в условиях невесомости возможны нарушения взаимодействия перечисленных анализаторов и изменения порогов чувствительности вестибулярного аппарата. В результате длительное воздействие даже незначительных по силе вестибулярных раздражителей, в частности ускорений Кориолиса, вызывает симптомы, напоминающие болезнь укачивания». В усовершенствование методов отбора и подготовки с учетом полученных сведений внесли определенный вклад и врачи нашего отделения.
Внедрение в медицинскую практику новых эндоскопических технологий позволило широко использовать эти методы в хирургической работе отделения (А.Н. Гребенников), что обеспечило возвращение к профессиональной деятельности многих пилотов. Использование современных достижений нейрофизиологии, клинической и экспериментальной медицины открывают перспективу совершенствования методов оценки состояния ЛОР-органов у кандидатов в космонавты на этапах отбора и подготовки к полету.
Таким образом, проводимые с начала XX века и вплоть до периода непосредственной практической потребности зарождающейся космической оториноларингологии, по сумме и научно-практическому уровню накопленных знаний обеспечили грамотную, а главное – достаточно оперативную преемственность при разработке и решении отбора космонавтов для прогнозирования вестибулярных расстройств в космическом полете.
 
Борис Зайченко.


Добавить в закладки и поделиться: 
 
Комментариев: 0

Ваше сообщение
Ваше имя:
Мы не требуем обязательного указания имени, Вы можете оставить это поле пустым, при этом Ваш комментарий будет опубликован со стандартным именем «Гость».
Ваш e-mail адрес:
Если Ваш комментарий подразумевает какую-то реакцию на него или Вы считаете что он, возможно, может послужить основой для самостоятельной публикации (см. Правила размещения комментариев), укажите свой действующий e-mail адрес для того, чтобы мы могли связаться с Вами. В противном случае оставьте это поле пустым.
Комментарий:
Текст комментария должен быть указан. В нем не могут быть использованы html-коды и ссылки. Также действуют некоторые другие ограничения. Подробно об этом Вы можете узнать из Правил размещения комментариев.
Подтверждаю что я прочитал Правила размещения комментариев и согласен соблюдать их.
Защитный код:
Введите код, изображенный на картинке выше. Если Вы не можете прочесть его,обновите изображение кликнув на него.